Fane 3b: Etiske dilemma ved bruk av tvang
Tvang og tilbakehold – vanskelig, men noen ganger nødvendig
Hvem har rett til å bruke tvang mot en annen person og til hvilket formål?
Vi kan skille mellom to hovedformer for tvang:
- Tvang som påføring av straff, begrunnet og berettiget av noe personen har gjort og som tilsier negative sanksjoner.
- Tvang som paternalisme, begrunnet og berettiget av at personen av en eller annen grunn ikke er i stand til å forstå og/eller ivareta sitt eget beste, slik at andre må gripe inn for å gjøre dette.
Tvang etter helse og omsorgstjenesteloven konsentrerer seg om punkt 2
I hvilken grad må tvang være basert på avgitt samtykke fra personen for å være legitimt, til forskjell fra et maktovergrep? Her må man skille mellom samtykke- og medbestemmelsesrett og samtykke- og medbestemmelseskompetanse, altså mellom en juridisk, lovfestet rettighet en person har, og personens faktiske evne til å utøve denne. Ved rusproblematikk vil personen ikke alltid ha beslutningskompetanse. Kan tvang likevel være berettiget?
Tvang kan være berettiget hvis den anses som nødvendig og formålstjenlig. Det vil si hvis tvangen sikrer eller oppnår et gode for personen (eller tredjepart/foster) som personen (tredjepart/foster) ellers ikke ville oppnådd.
Paternalisme og autonomi
Hva om personen aktivt motsetter seg bruk av tvang i stedet for å samtykke?
Da aktualiseres paternalisme i streng forstand, definert slik:
A mener å vite bedre enn B hva som er best for B.
For at dette skal være legitimt, må den som anvender tvang, utvilsomt ha en kompetansebasert innsikt i personens beste, selv om personen selv, forbigående eller varig, ikke har samme innsikt. Ulikheten i innsikt om hva som er nødvendig å gjøre for å ivareta personens beste, gir grunnlag for bruk av tvang. Personen selv vil imidlertid ikke alltid være i stand til å innse at det foreligger en slik ulikhet, og at konsekvensen er iverksettelse av tvang.
I samfunnet i dag er autonomi og selvstendighet dominerende verdier og ideal.
Autonomi betyr individets rett til selvbestemmelse, til å avgjøre selv i saker og spørsmål som angår det og uten innblanding, påvirkning eller press fra andre, det være seg personer eller myndigheter.
Når alle individene i et samfunn betrakter og behandler hverandre som autonome, innebærer det at relasjonene mellom dem er likeverdige. Den retten til selvbestemmelse en selv gjør krav på å bruke, gir man også til andre.
I lys av autonomi-idealets sterke posisjon både i gjeldende rett og i folks bevissthet, fremstår tvang i vårt samfunn som problematisk med å innebære paternalisme og asymmetri. Dette gjør at enhver foreslått eller faktisk bruk av tvang, uansett kontekst og involverte personer og profesjoner, i høy grad må legitimeres og må innfri en betydelig bevisbyrde. Det kreves at den som forsvarer og/eller initierer tvang, må ha overbevisende grunner til det (Vetlesen 2009).
Sosiologisk sett har selvbestemmelse de senere tiårene gått fra å være en nyvunnet rett for stadig flere (ideelt sett for alle, med et visst unntak for barn), til å anta karakter av en forventning og et krav. Som voksen skal du gjennom dine beslutninger og dine valg bruke din rett til selvbestemmelse på alle livets arenaer. Utviklingen fra rett til krav fører til et samfunn der individene kan oppleve at de ikke kan unngå å gjøre samfunnets forventning om selvbestemmelse til et krav til seg selv. Noe annet ville være påfallende og kreve en særskilt forklaring for å bli akseptert.
I tråd med denne utviklingen er retten til selvbestemmelse også fått større plass i rusbehandling. Et eksempel er økt bruk av individuell plan. Selvbestemmelse er en rettighet, men samtidig et krav til brukeren i form av brukermedvirkning. Målet er at den enkelte i større grad enn før skal oppleve medbestemmelse, eierskap og ansvar for avgjørelsene og tiltakene som iverksettes og dermed være mer forpliktet til å innfri avtaler om å oppnå konkrete mål.
Det er viktig å ha et skarpt blikk for det tveeggede ved selvbestemmelsens og brukermedvirkningens inntog i rusbehandling. På den ene side kan en utvidet mulighet til å være med på å bestemme tiltak og målsettinger som angår egen livssituasjon og rusproblematikk, oppleves som positivt. En blir gitt tillit, ansvar og makt over egen situasjon og skjebne. På den annen side kan personen oppleve at det som gis her, i en institusjonalisert og profesjonalisert setting, er mer enn vedkommende føler seg i stand til å leve opp til. Ansvaret for egen skjebne blir en byrde snarere enn en kjærkommen frihet. Opplevelsen av ikke å håndtere det som har blitt vanskelig i eget liv, kan dermed forsterkes snarere enn reduseres eller overvinnes. Især i tilfeller der personen ikke klarer å oppføre seg som avtalt, å nå de målene han eller hun har vært med på å sette, blir ansvaret for egen skjebne moralsk belastende og følelsesmessig problematisk. Det er greit å være medansvarlig for alt som går bra, men hva om det går dårlig?
Tvang kan i en slik situasjon oppleves som en avlastning. Byrden ved ansvaret tas bort, ikke nødvendigvis for lang tid, men rent forbigående. Og de som gjør det, vet hva de gjør og har kompetansen som trengs.
Kravet om selvbestemmelse er såpass rotfestet i samfunnet vårt at det ofte vil være skambelagt å erklære: ”Jeg orker ikke å bestemme selv nå, vær så snill å ta over litt, så får vi se når jeg har samlet nok krefter til å bestemme mer selv.” Klok utøvelse av paternalisme gir et stort ansvar, og det er mange fallgruver. Makten det gir, kan blant annet utnyttes og føre til overgrep og manipulasjon. På den annen side kan konsekvensene bli alvorlige og til og med uopprettelige om den profesjonelle beslutter å la være å bruke tvang, og det viser seg å være feil vurdering.
Ansvarliggjøring av pasienten kan i et slikt perspektiv ses på som en ansvarsfraskrivelse fra de profesjonelles side. En kan si at de på denne måten svikter det mandatet samfunnet har gitt dem, nemlig som personer som i kraft av utdanning og erfaring skal vurdere personers beste. Det er spesielt viktig at profesjoner som møter mennesker med sammensatte og funksjonsnedsettende problemer dekkes av personer som er innforstått med at yrkesutøvelsen innebærer paternalisme.