Legemidler - Hva er helsetjenestens handlingsrom?
Dagens handlingsrom, når det gjelder behandling med legemidler av mennesker med rusavhengighet, er utgangspunkt for helseminister Høies brev av 10. oktober til kommunene og helseforetakene.
Lege Sverre Eikas dødsfall bidro til at Helse- og omsorgsminister Bent Høie ga Helsedirektoratet et hasteoppdrag. Han hadde to hovedspørsmål til dem:
Oppdraget
1. Å redegjøre for handlingsrommet innenfor gjeldende regelverk, for legers rekvirering av narkotiske legemidler som f.eks. substitusjonsbehandling ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler.
2. Hvilke eventuelle endringer i regelverk som bør utredes nærmere for å sikre tilstrekkelig handlingsrom i helsetjenestene for å yte forsvarlig helsehjelp og motvirke overdoser?
I tillegg fikk Helsedirektoratet i oppdrag å styrke tilbudet om Nalokson nesespray i kommunene, samt vurdere styrking av andre relevante tiltak i overdosestrategien.
Saken gjelder
Bakgrunnen for oppdraget er økningen i overdoser i 2020 og flere møter, der vi og mange av brukerorganisasjonene på rusfeltet har uttrykt sterk bekymring over tallene. På toppen av dette døde lege Sverre Eika 12. september, noe som økte manges bekymring for den akutte helsesituasjonen til hans pasienter.
Eika ble ofte omtalt som "de rusavhengiges lege" og hadde flere hundre pasienter i behandling over hele landet - selv om de fleste var i Osloregionen.
Brukerorganisasjonene var, og er, bekymret for at pasientene ikke får den behandling og oppfølging de har behov for. Eika var kjent som en sentral forkjemper for mennesker med rusavhengighet og jobbet i mange år ved 24sju – lavterskeltilbudet til Kirkens Bymisjon i Oslo sentrum. Hans foreskrivingspraksis var imidlertid omstridt i flere fagkretser.
Leder i FHN, Arild Knutsen, har bidratt inn til Helsedirektoratet med å beskrive elementene i Eikas praksis. Det handler om umiddelbar oppstart ved behov, stor grad av tillit og lite kontroll, men god oppfølging. Dette bidro til å få flere inn i det ordinære behandlingssystemet.
Allerede et handlingsrom
- Det er allerede et handlingsrom innenfor gjeldende regelverk som kan benyttes ved kunnskapsbasert fag- og tjenesteutvikling, skriver Høie i brevet og viser til praksis blant annet i Bergen. Pasientene har krav på god og individuell behandling, avslutter Høie brevet til kommunene. Brevet var også utgangspunkt for en sak på Dagsrevyen 10. oktober
Helsedirektoratet har redegjort godt for dagens praksis innenfor LAR-systemet, men de gir få eller ingen konkrete råd til de pasientene som får medisinsk hjelp utenfor LAR-systemet.
Opp til ny helseminister
Helsedirektoratet har kommet med flere anbefalinger i sitt svar og de blir opp til den nye helseministeren å vurdere. Vi trekker frem to av anbefalingene her som kan gjøre noen forskjell. De andre kan dere lese avslutningsvis i saken:
- prøveprosjekt for substitusjonsbehandling ved avhengighet til benzodiazipiner og sentralstimulerende rusmidler
- vurdere om helseforetakene skal betale medikamenter for pasienter i nedtrapping hos lege
Kunnskapsutvikling
De nasjonale faglige retningslinjene er fra 2010 og Helsedirektoratet skriver at det har vært en kunnskapsutvikling frem til i dag. Det har foregått en praksisendring over tid. De sterke anbefalingene fra 2010 etterleves ikke i lik sterk grad selv om det er variasjoner i de ulike helseforetakene. I følge statusrapporten fra 2020 får 35 prosent av pasientene i LAR foreskrevet benzodiazepiner til tross for at det ikke er i tråd med retningslinjene. De reviderte retningslinjene (under utarbeidelse) vil være mer i samsvar med praksis og ny kunnskap.
FHI har laget en systematisk oversikt for å undersøke effekten på dødelighet av forskrivning av benzodiazepiner hos personer i LAR. Deres konklusjon er at det usikkert om forskrivning av benzodiazepiner fører til økt risiko for overdose- og narkotikautløste dødsfall. Men FHI har "svært lav tillit til resultatene og det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget er for mangelfullt til å kunne si sikkert om forskrivning av benzodiazepiner har effekt på dødelighet blant personer i LAR".
Hva er faktisk lov?
Helsedirektoratet ble bedt om å se på rekvireringspraksis både i og utenfor LAR.
Innenfor LAR er det et handlingsrom til å gi lavterskel-LAR og det vises blant annet til M31 i Helse Bergen, men kravet til henvisning har skapt noen vanskeligheter, skriver Helsedirektoratet.
Utenfor LAR kan lege foreskrive medikamenter legemidler til bruk for substitusjonsbehandling ved narkotikaavhengighet som ledd i kortvarig, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan som er utarbeidet i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Kortvarig er definert som inntil 12 måneder. Det er brudd på denne bestemmelsen som har gjort at fastleger som Stig Aspelin har mistet sin forskrivingsrett.
Helsedirektoratet foreslår at det vurderes å etablere prøveprosjekt om substitusjonsbehandling ved avhengighet til benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler, innenfor rammene av LAR. Direktoratet mener prosjektet kan utformes etter samme model som heroinassistert behandling (HAB).
Hard-to-reach og hard-to-treat
Dette er to pasientgrupper som har vært diskutert i mange år. "Hard-to-reach" er brukere som helsevesenet ikke klarer å nå og som aldri kommer inn i LAR-behandlingen. "Hard-to-treat" er pasienter som det er vanskelig å få etablert en stabil behandlingssituasjon til. Denne pasientgruppen går ofte inn og ut av LAR-behandlingen.
Anbefalinger/konklusjoner fra Helsedirektoratet
Helsedirektoratet foreslår:
- å vurdere å etablere prøveprosjekt i utvalgte storbyer for substitusjonsbehandling ved avhengighet til benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler, i form av randomiserte kliniske studier (RCT), med involvering av brukerorganisasjoner i utforming og gjennomføring av prosjektene
- å videreutvikle behandlingstilbud for substitusjonsbehandling innenfor LAR
- Som del av planlagt evaluering av revidert nasjonal faglig retningslinje om behandling ved opioidavhengighet, kan det vurderes å gjenta kartleggingen av hvordan helseforetakene i samarbeid med kommunene har innrettet seg for å etablere lokale tilbud om "lavterskel-LAR"
- at HOD allerede nå, på bakgrunn av rapporten fra SERAF og revidert nasjonal faglig retningslinje, kan vurdere å gjenta oppdraget fra 2013 om etablering av lavterskel-LAR dersom det noen steder vurderes å ikke være etablert et tilfredsstillende tilbud om det
- å vurdere om innkjøp av substitusjonslegemidler til bruk i nedtrapping i regi av lege i TSB, bør dekkes av helseforetakene, i likhet med hva som gjelder ved substitusjonsbehandling i LAR
- å vurdere om samarbeids- og oppgjørsavtalen mellom Apotekerforeningen og RHFene også bør regulere samarbeid og økonomisk oppgjør når lege i TSB rekvirerer substitusjonslegemidler med formål om nedtrapping utenfor LAR
- å vurdere å utarbeide nasjonale faglige anbefalinger for utredning og behandling av personer som har utviklet problematisk bruk av opioider som følge av langvarig rekvirering og bruk mot smerter.
- å endre ekvireringsforskriften for å sikre hjemmelsgrunnlag for kortvarig stabiliserende bruk av substitusjonslegemidler i øyeblikkelig hjelp-situasjoner, herunder etter ikke-dødelige opioidoverdoser
- å utrede endring av rekvireringsforskriften § 2-1 tredje ledd bokstav c) slik at metadon ikke kun kan rekvireres når "kriteriene for legemiddelassistert rehabilitering ved narkotikamisbruk er oppfylt", men også når lege i TSB foretar en nedtrapping etter § 2-1 tredje ledd bokstav d) nr. 2