Med ujevne mellomrom har flere av våre medlemmer problematisert dette. Vi har derfor prøvd å finne ut av hvordan dette faktisk henger sammen og bakgrunnen for praksis.

Ulike beleggskrav

Innledningsvis må vi påpeke at alle institusjoner, både offentlige og ideelle, er finansiert ut fra 100 prosent belegg. Men ingen har krav om 100 prosent belegg.

Med belegg menes hvor mange pasienter som er innskrevet ved institusjonen til enhver tid.

Det flere reagerer på er at det i noen RHF er et høyere prosentkrav til belegg hos ideelle og private aktører sammenlignet med egne offentlige institusjoner. Det er imidlertid krevende å finne fram til de ulike tallene, og særlig hvilke krav til belegg som stilles til offentlige sykehus. 

Beleggskravene (med forbehold)
Helse Sør-Øst    95% for ideelle              85% for offentlige rusavdelinger
Helse Vest          90% for ideelle              90% for offentlige rusavdelinger
Helse Midt          95% for ideelle              95% for offentlige rusavdelinger
Helse Nord         95% for ideelle              85% for offentlige rusavdelinger

Tallene for offentlige sykehus er ikke åpenbare i Oppdragsdokumentene fra RHF'ene til sykehusene. Her kreves et gitt antall konsultasjoner og døgnbehandlinger og et gitt prosentantall levert ut fra pakkeforløp og ISF-poeng. Eksempler på to mål som nevnes for 2022 i Oppdragsdokumentet fra Helse Sør-Øst er:

• Andel pasientforløp som har gjennomført evaluering av behandling i poliklinikk for psykisk helsevern barn og unge, psykisk helsevern voksne og TSB skal være minst 80 prosent. 
• Andel pasienter i pasientforløp som sammen med behandler har utarbeidet en behandlingsplan, skal være minst 80 prosent.

Det er Helse- og omsorgsdepartementet som gir oppdrag til de regionale helseforetakene. Her finner vi igjen de samme målformuleringene.

Både offentlige, ideelle og private må redegjøre for eventuelle plasser som ikke er fylt opp. Konsekvensene - dersom plassene ikke er brukt - ser ut til på kort sikt, å være mer alvorlige for ideelle enn for offentlige.

De ideelle får økonomisk avkorting per døgn levert under det som er avtalt. I neste anbudsrunde eller ytelsesmøte kan de risikere å miste avtaleplasser på bakgrunn av for lave beleggstall. Når det gjelder offentlige sykehus ser nedtrekk av døgnplasser i et langtidsperspektiv ut til å være en reell konsekvens.

Usikkerhet knyttet til avkorting og vurderinger

Flere ledere vi har snakket med beskriver usikkerhet knyttet til praksis for avkorting og nedtrekk. Helseforetakene ønsker seg 100 prosent belegg, noe som i praksis er en umulig øvelse, forteller lederne. Kravene fører til overbelegg i perioder fordi pasientstrømmen kan variere og institusjonene må utligne periodene med for lavt belegg. 

Å ha overbelegg er ikke nødvendigvis positivt for pasientopplevelsen og behandlingstilbudet, så lenge antall ansatte er konstant. Det kan gå ut over kvaliteten av tilbudet, men må til for å jevne ut perioder med lavere pasientstrøm.

Underbelegg kan være faglig krevende å ta igjen.

I tillegg er vurderingsenhetene i stor grad plassert i offentlige sykehus. Det er disse vurderingsenhetene som avgjør hvilken type behandling en person trenger og hos hvilken aktør.

En bekymring hos flere er at økonomi kan påvirke beslutninger i større grad enn optimal matching mellom tilbud og behov. Andre igjen påpeker nær sagt det motsatte - at samarbeidet med helseforetaket er godt og at foretaket er tydelig på at en trenger mangfoldet av aktører. Så er det et spørsmål om vurderingsenhetene har noe ansvar for å bidra til at avtaleplasser benyttes.

Kan påvirke samarbeidsklimaet

Det har i lengre tid vært antydet at ulikhetene i krav og konsekvenser påvirker samarbeid og holdninger til de ulike aktørene. Økonomiske forhandlinger og samarbeid om felles fagutvikling rundt samme bord, er byttet ut med anbud og konkurranse. På få år er forutsetningene endret.

Anbudsrundene har gitt RHF'ene definisjonsmakt. Uavhengig av faglig overbevisning kan retning og krav fra RHF'ene bli styrende for hva slags type behandlingsplasser som er på markedet. Temaet diskuteres i mange fagmiljøer. 

Bakteppet for at ansatte er opptatt av dette er ofte at enkelte ideelle opplever mindre belegg og undrer seg over en utvikling der behandlingsinnhold (som avrusning) og funksjoner (som vurderingskompetanse) kan tas ut av anbudene ved et pennestrøk og at foretakene på den måten har større makt enn tidligere til å kanalisere pasientene til egne avdelinger.

Det framstår litt uklart hva som er argumentasjonen for dagens praksis. Hvem som holder oversikten over dette og hvem som ivaretar en nasjonal retning.  

Om Oppdragsdokumentet

Helse og omsorgsdepartementet styrer de fire regionale helseforetakene (RHF) gjennom et oppdragsdokument. Oppdragsdokumentet inneholder de politiske prioriteringene og synliggjøres gjennom helseministeren sykehustale. De fire RHF’ene i Norge, Helse Nord, Helse Midt, Helse Vest og Helse Sør-Øst har igjen til sammen 19 lokale helseforetak (HF). I tillegg har RHF avtaler med ideelle sykehus og ideelle og kommersielle institusjoner som driver behandling. De lokale HF’ene og ideelle sykehus får sine oppdrag fra RHF, mens institusjonene har vunnet anbud og har en ytelsesavtale med det regionale helseforetaket. HELFO godkjente institusjoner har egne avtaler med HELFO med andre krav. De får betalt for de plassene som faktisk er i bruk.  

Hvilken beleggsprosent er optimal? 

Da helseminister Bent Høie i februar 2015 svarte på stortingsrepresentant Kjersti Toppe (Sp), spørsmål om norske helsemyndigheter ville sette krav om forsvarlighetsgrense på 85 prosent belegg i helseforetakene, slik britiske helsemyndigheter hadde gjort, svarte Høie at det kunne han ikke - fordi driften er helseforetakenes ansvar.

En interessant detalj fra begrunnelsen fra Toppe var imidlertid en tysk studie som viser at ved pasientbelegg over 93 prosent i somatiske avdelinger øker dødeligheten  signifikant. Legeforeningen hadde derfor lenge tatt til orde for at Norge burde vedta en grense på 85 prosent.

Det kan selvsagt være krevende å sammenligne studier fra somatiske avdelinger med praksis for rus og psykisk helse, men prinsippet er like fullt relevant, mener vi. I vår TSB-sammenheng bør vi jevnlig vurdere om praksis er solid nok når pasientgruppen kjennetegnes av samtidige rus-, somatiske og psykiske lidelser. 

Av den grunn bør vi ha en ny nasjonal gjennomgang av beleggskravene med pasientens beste som målkrav. 

Politikerne har delegert organiseringen av behandling av rusproblemer til de regionale helseforetakene (RHF). Vi har fire RHF i Norge; Helse Nord, Helse Midt, Helse Vest og Helse Sør-Øst. Det som kanskje er overraskende for mange er at kravene til beleggsprosent/antall pasienter som bruker tilbudene, varierer fra region til region - og også internt i regionene. 

Hvert RHF fungerer per i dag som en egen selvstendig bedrift. Det samme gjør de ulike HF.