Materialet er basert på taushetsbelagte opplysninger om jentene og deres familier. Selve redegjørelsen er derfor unntatt offentlighet, men helsetilsynet har laget en offentlig versjon som peker på hovedtemaene og nødvendige tiltak. 

En kan gjøre feil, men en kan ikke fortsette å gjøre samme feilen!

Formålet med oppdraget fra departementets side var å bidra til kunnskap og læring, slik at situasjoner som dette ikke skal gjenta seg. Kunnskap og kompetanse på rus og avhengighet i barneverntjenesten varierer dessverre mellom kommuner og regioner.

Brukerorganisasjonen Marborg oppfordrer barneverntjenestene landet over om å ta undersøkelsen fra helsetilsynet på største alvor. Marborg skriver at de håper at undersøkelsen vil bidra til at barneverntjenestene nå “innhenter kunnskap om avhengighet som vil hjelpe både foreldre og barn i tiden framover. Det burde ikke være mulig at det skal ende så tragisk som for Hanne og Marie”.

Hovedfunn

Begge jentene i undersøkelsen hadde ulike, men lange og komplekse “barnevernshistorier”. Det som var felles var at jentene hadde store vansker og skader som følge av oppvekst under belastende forhold. Felles for dem begge var også at barneverntjenesten, til tross for mange og gjentatte bekymringsmeldinger, brukte henholdsvis fem og åtte år før de reelle problemene for jentene ble erkjent og tatt tak i.

Nye bekymringsmeldinger eller opplysninger som kom i undersøkelsesperioden ble ikke fulgt opp eller undersøkt nærmere. Selv om noen bekymringsmeldinger ga opplysninger som indikerte alvorlig fare, ble ikke behov for umiddelbare tiltak for å beskytte barna vurdert.

I mange av undersøkelsene var ikke barneverntjenesten på hjemmebesøk. De snakket heller ikke med – eller observerte jentene. Gjennomgående funn var mangelen på at de mest alvorlige temaene fra bekymringsmeldingene ikke ble tatt opp i samtale med jentene.

Begge jentene ble etter hvert plassert utenfor hjemmet og også etter flytting fant helsetilsynet store mangler i barnevernets oppfølging av jentenes omsorgsbehov. I begge sakene er det alvorlige mangler på at jentene fikk medvirke i egen sak. Begge jentene uttrykte klar mistillit til barneverntjenesten, og sa at de ikke hadde blitt hørt og fått hjelp da de ba om det.

Begge jentene ble flyttet gjentatte ganger til tiltak som viste seg å ikke være egnet til å ivareta deres behov. De uegnede plasseringstiltakene førte til mange flyttinger, hvilket i seg selv forverret problemene. Helsetilsynet fant svikt av ulik karakter både i den kommunale barneverntjenesten, Bufetat og i barnevernsinstitusjonene. Tiltaksvalgene sto ofte ikke i forhold til alvorlige opplysningene om jentenes situasjon. Viktig informasjon om barnets behov og risiko for å utvikle nye problemer ble ikke tilstrekkelig vektlagt. Tiltak som ga uforsvarlige tilbud til jentene ble ikke fanget opp eller rettet, til tross for at bekymringene var kjent for Bufetat.

Helsetilsynet peker på sju ulike tema med tilhørende tiltak

Helsetilsynet peker på sju tema som de mener er sentrale for videre læring:

1. Tiltak for å fange opp barns behov tidlig nok
Hovedårsaken til at jentene fikk det så vanskelig var en alvorlig omsorgssvikt som ikke ble avdekket eller erkjent tidlig nok. Innsatsen for å hjelpe dem kom derfor i utgangspunktet for sent.

2. Kunnskap om barns behov og tiltakene som skal møte dem
Etter utredning i spesialisthelsetjenesten fikk begge avdekket vansker som tilsa at de hadde særlig behov for stabilitet i sin omsorgssituasjon og at de hadde stor sårbarhet for utvikling av antisosial atferd og rusmisbruk.

Sakene gir grunn til å drøfte hva barn med disse vanskene trenger, og om det er behov for et mer omforent kunnskapsgrunnlag.

3. Tverrfaglig samarbeid
Jentene hadde behov for hjelp og bistand fra andre offentlige tjenester i tillegg til barnevernet. Gjennomgangen har vist at jentene som oftest ikke fikk den helsehjelp de hadde rett på, og at et tverrfaglig samarbeid som burde vært på plass rundt dem manglet.

4. Valg av rett plasseringstiltak
Begge sakene preges av mange flyttinger etter omsorgsovertagelsen. Det er i seg selv skadelig for barn med den type vansker som disse to hadde, og gir grunn til å se på om barn med tilsvarende vansker får riktig tiltak i dag eller om det bør utvikles nye tiltak. Et annet spørsmål er om ansvarsfordelingen ved valg av tiltak utfordrer barneverntjenestens mulighet til å ivareta sitt helhetlige ansvar for barnet.

5. Ruskompetanse
Jentene utviklet i tillegg et alvorlig rusproblem mens de var under barnevernets omsorg.

For begge ble rusproblemet erkjent for sent, de fikk i svært liten grad behandling og risiko for tilbakefall ble ikke fulgt opp. Det reiser spørsmål om kompetansen på rus er god nok i barnevernet generelt, og om tilgangen til behandling av unge med rusproblemer er god nok i barneverninstitusjoner.

6. Bufetats håndtering av bekymringsfull informasjon om institusjonstiltak
I begge sakene er det mye informasjon om at institusjonene ikke fungerte som forventet, og at også Bufetat som ansvarlig for institusjonstilbudet fikk melding om dette. Sakene gir grunn til å reise spørsmål om avvikshåndtering og intern kommunikasjon om institusjonene i Bufetat.

7. Spørsmål knyttet til fylkesnemndenes vurderinger
Begge sakene gir grunn til å drøfte noen utfordringer knyttet til fylkesnemndenes og tingrettens arbeid.

Manglende ruskompetanse

Til temaet om manglende ruskompetanse viser Helsetilsynet til en studie av ungdom i norske barnevernsinstitusjoner der nær åtte av ti ungdommer hadde fått diagnostisert en psykisk lidelse, mange med tilknytningsforstyrrelser og alvorlige atferdsforstyrrelser. Rusproblemer var knyttet til atferdsforstyrrelser, affektive lidelser og angstlidelser. Funnene tilsier at barnevernet ved vurdering av plassering i barnevernsinstitusjoner bør ha fokus på risikoen for utvikling av rusproblem, skriver helsetilsynet i rapporten.

Barnevernet må ha kompetanse til å erkjenne risikoen for utvikling av rusproblemer hos barn med sammensatte lidelser. De må kjenne til sårbarheten for å starte med bruk av rusmidler, risikoen for at misbruket eskalerer og risikoen for tilbakefall. Barn må møtes med ruskompetanse også når problemet ikke er så uttalt. Alle barneverninstitusjoner bør ha en grunnleggende kompetanse både til å kjenne igjen risikoen for utvikling av rusproblemer og kunne fange dem opp på et tidlig stadium.
Helsetilsynet

For barn med rusproblemer som er under barnevernets omsorg er det i teorien to spor til rusbehandling. Det ene er i en barnevernsinstitusjon med spesialkompetanse på rusbehandling, det andre er i tverrfaglig spesialisert behandling i spesialisthelsetjenesten (TSB). Dette innebærer at barn med rusproblemer i utgangspunktet kan bli møtt med ulik kompetanse avhengig av om de får sin behandling i barnevernet eller i spesialisthelsetjenesten.

Sakene som er undersøkt viste at kunnskapen om TSB manglet i barnevernet. Da en av jentene ønsket annen form for behandling for sitt rusproblem ble TSB aldri søkt om. Helsetilsynet anbefaler derfor at departementet må sikre at barnverntjenesten, Bufetat og alle barneverninstitusjoner har grunnleggende kompetanse til å kjenne igjen risiko for å utvikle rusproblemer og identifisere rusproblemer på et tidlig stadium. Og også sikre at barn i barneverninstitusjon, som er i ferd med å utvikle rusproblemer, kan få spesialisert hjelp og behandling tidlig nok. Dette må møtes med samme type kompetanse som innen TSB når det er nødvendig.