Rapporten konkluderer med at kunnskapsgrunnlaget er dårlig, men at de likevel velger å følge "føre-var-prinsippet" fordi de ikke kan utelukke at påviste skader i diverse studier, er forårsaket av LAR-medikamentene metadon og buprenorfin. Konsekvensen av prinsippet er at utvalget ber Helsedirektoratet om å anbefale langtidsvirkende prevensjon som vilkår for utdeling av LAR-medikamenter i revidert retningslinje.

Vitenskapelig sett, ut fra manglende kunnskapsgrunnlag, ville en slik konklusjon i de fleste andre tilfeller blitt avfeid.

Konsensusutvalget har drøftet kunnskapsgrunnlag, herunder også ekspertuttalelser, jus, etikk og brukerstemmer som kom frem på konsensuskonferansen om LAR og gravide i juni 2017.

Ny retningslinje bør diskutere legemiddelfri behandling på lik linje med metadon/buprenorfin
Utvalget er tydelig på at legemiddelfri behandling må løftes opp som et likeverdig alternativ i revidert retningslinje. Panelet understreker at det råder stor usikkerhet innen helt sentrale spørsmål på dette feltet, og at så lenge det ikke kan fastslås at risikoen for barnet er ubetydelig, mener de at alternativene må likestilles.

Dette er en logisk og god anbefaling ut fra det Fagrådet vurderer. Grundig informasjon om ulike behandlingsalternativ er viktig for å oppnå individuell tilnærming.

Ber om at de to retningslinjene for LAR samordnes
Utvalget skriver også at "noen viktige aspekter enten er utilstrekkelig berørt eller at de forsvinner blant de 217 anbefalingene i retningslinjens nåværende form". De ber derfor Helsedirektoratet om at den generelle retningslinjen for LAR bør samordnes med retningslinjen for gravide, slik at den siste kan inneholde færre og mer spesifikke anbefalinger.

Utvalget (konsensuspanelet) har bestått av:
Astri Lang, overlege, PhD, OUS
Gunnar Morken, professor, institutt for psykisk helse, NTNU
Jørg Møland, professor (em), insititutt for klinisk medisin, UiO
Andreas Saxlund Pahle, fastlege, Norsk forening for allmennmedisin
Kirsten Sanberg, professor, institutt for offentlig rett, UiO
Marius Sjømæling, generalsekretær, BAR
Johanne Sundby, professor, avd. for samfunnsmedisin og global helse, UiO
Arne Johan Vetlesen, professor, institutt for filosofi, UiO
Anne Kristine Wormdal, psykologspesialist
Wibecke Årst, daglig leder, BrukerBasen MARBORG

Anbefaler å utarbeide bedre informasjonsmateriell og ulike modeller for behandling
Utvalget ønsker bedre informasjonsmateriell til kvinner som ønsker å bli gravide i LAR der blant annet buprenorfin anbefales som førstevalg av medisin. De vil også at Helseregionene må forplikte seg til å tilby ulike modeller for behandling i svangerskap, per i dag er det store regionale forskjeller på hvilke tilbud kvinnene får.

Konsensusutvalget utfordrer menneskerettighetene?
Det aller beste for både mor og barn er selvsagt at mor ikke benytter noen form for rusmidler under svangerskapet. Når det er sagt må vi likevel sørge for verdige og gode rammer for de som er i en mer krevende og komplisert situasjon.

Selv om utvalget viser til manglende kunnskap om skadevirkninger ved LAR-medikamentene, - og parallelt belyser at et langvarig pålegg om langtidsvirkende prevensjon er uakseptabelt etter menneskerettighetene, anbefaler de likevel Helsedirektoratet om å styrke pålegget om prevensjon. Utvalget skriver: "Retningslinjen bør inkludere en sterk anbefaling av prevensjonsveiledning og tilbud om gratis, sikker og reversibel langtidsprevensjon til alle kvinner i fertil alder som henvises LAR. Legen må sikre at kvinnen bruker sikker prevensjon før oppstart av foreskrivning av opioder i LAR og inntil hun er stabilisert, og at hun ikke bruker rusmidler eller andre fosterskadelige stoffer, og kun unntaksvis fravike dette."

Fagrådet undrer seg over ordvalget ut i fra den beskrevne kunnskapsmangelen om skadevirkninger. Til sammenligning har vi ingen tilsvarende prevensjonsvilkår overfor kvinner i fertil alder som røyker eller bruker alkohol. Kunnskapen om fosterskader ved bruk av alkohol og nikotin er klokkeklar, og antallet barnefødsler med fosterskader er mer enn det tidobbelte.

Videre oppfatter vi argumentene til utvalget inkonsekvente. På den ene siden vektlegger de føre-var-prinsippet og stiller prevensjon som vilkår for LAR, på den andre siden beskriver de det som et tilbud om prevensjonsveiledning.

Individuell tilnærming med muligheter til å tilpasse et behandlingsforløp blir forenklet til at «alle kvinner i fertil alder» skal behandles likt.

Ikke bare LAR-medikamenter som er problemet
- Det er svært bekymringsfullt at mange pasienter i LAR bruker en rekke forskjellige stoffer i tillegg til LAR-medikamentene, skrivet utvalget. Nettopp her er kanskje panelet ved dilemmaets kjerne. Hvordan skal Helsedirektoratet lage konkrete og tydelige anbefalinger knyttet til en pasientgruppe som er like bred og variabel som alle andre pasientgrupper? Enkelte LAR-brukere lever på gata og har store og sammensatte problemer, mens mange andre er i jobb og har familie og lever stabile liv.

Prevensjon som vilkår er diskriminerende
Fagrådet har tidligere omtalt barneombud og barnelege Anne Lindboe sine utspill. Hun mener at vi bør operere med et føre-var-prinsipp overfor kvinner i LAR. Vi har skrevet innlegg der vi har tatt til orde for at prevensjon som vilkår er diskriminerende. Slik vi leser konsensuspanelets konklusjoner ser det ut til at de føyer seg etter ombudets "føre-var-prinsipp" framfor å grundig problematisere kunnskapsmangelen og de menneskelige og praktiske konsekvensene av en slik ordning.

De færreste ønsker å skade barna sine
Fagrådet støtter holdningen om å ta hensyn til fosteret, men mener likevel at rapporten ikke i stor nok grad tar hensyn til kvinnens rettigheter. Utvalget anbefaler eksempelvis nedtrapping før eller underveis i en graviditet, for så å kunne vurdere opptrapping igjen etter fødsel - ved behov. Vi er mange som har vært tett på disse opp og nedtrappingsprosessene og alle vil nok ikke nødvendigvis støtte at kombinasjonen med å være nybakt mor og i høyrisiko for tilbakefall, er ideell. Det er vanskelig å forstå at panelet er villig til å risikere dette som en generell praksis.

Treffer dårlig?
LAR-retningslinjen for gravide gjelder en liten gruppe pasienter som kan variere bredt i ressurser og helse. Intensjonene til konsensuspanelet er gode der de ønsker færre fosterskader, men det er problematisk at de:

  • ikke skiller mellom LAR-brukere som lever stabile liv der forutsetningene er annerledes enn der LAR- brukerne har store tilleggsbelastninger som feilernæring, andre rusmidler og psykiske lidelser
  • ikke problematiserer hvordan helsepersonell skal forholde seg til andre pasientgrupper som får opiater som smertebehandling
  • ikke legger mer til rette for individuell tilnærming
  • ikke er konsekvente/ er uklare i sine anbefalinger
  • ikke tillegger mangelen på kunnskap større vekt
  • ikke drøfter grundigere fordelene ved en stabil medisinering, men heller som hovedregel, er villige til å risikere tilbakefall etter nedtrapping, - eller også ustabiliteten ved ned- og deretter opptrapping
  • ikke problematiserer i større grad hvordan et vilkår om prevensjon kan føre til at gravide kvinner ikke oppsøker hjelpeapparatet

Allerede en del av retningslinjene
At helse- og sosialpersonell skal gi god og omfattende prevensjonsveiledning er allerede en del av retningslinjene, – kanskje nettopp en av grunnene til at det fødes kun ca 40 barn per år der dette er en problemstilling. Under forrige høring konkluderte Helsedirektoratet med å fortsette å gi LAR-medikamenter til gravide og heller satse på tett oppfølging av barna, tross faglige innvendinger og dissens i arbeidsgruppen som utformet retningslinjene.

Uklokt med særregler?
Dersom vilkår om prevensjon for å få LAR-medisiner blir aktuelt, risikerer vi svangerskap der gravide ikke oppsøker hjelpeapparatet og påfører ustabilitet, abstinenser og av-og-på rusing som kan gi fosteret større omfang i skader.

Men mest betenkelig, og kanskje også uklokt, er å lage særregler for en liten gruppe rusavhengige kvinner som står for en mindre andel av fosterskader i Norge. Vi har lang tradisjon for å tenke regler og pålegg i LAR-program; urinprøver og kontrolltiltak (uten veldig overbevisende resultater). Strenge regler er gjennomførbart for en liten gruppe, men uhåndterlig om vi skal tørre å tenke tanken på at tiltakene også skulle inkludere narkotiske stoffer generelt, alkohol og medikamenter.

Vi må tenke klokt og se på hva som er alternativene for denne pasientgruppen. Tvang kan ikke brukes som virkemiddel dersom det ikke er behov for vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 10-3. Vi må også huske at kvinner i LAR har ulike behov og ressurser og at hjelpeinstanser må kunne spille på en vifte av ulike tiltak og tilbud.