Kravet om tilbakebetaling er ingen overraskelse for noen av de ideelle institusjonene da beleggskravet på 95 prosent er nedfelt i ytelsesavtalen som er inngått med det regionale helseforetaket. Samtidig er konsekvensene store for dem det gjelder hvis kravet ikke innfris. 

Stor bekymring 

Klassekampen har skrevet flere reportasjer, blant annet fra Kvinnekollektivet Arken og intervju med leder Reidun Wilhelmsen. Hun er bekymret for konsekvensene for Arken etter at de har måttet betale tilbake to millioner kroner i 2022.

Terje Turøy, direktør ved Phoenix Haga forteller til Klassekampen at de betalte tilbake 11 millioner kroner i 2022. Turøy som også er er leder i Samarbeidsforum sier til Klassekampen at de fleste institusjonene i Samarbeidsforum har betalt tilbake penger til oppdragsgiver i 2022.

Hvordan regnes belegget ut?
I ytelsesavtalen avtales det hvor mange behandlingsdøgn institusjonen skal levere. For de fleste omregnes døgn til antall plasser (senger). En plass teller 365 døgn pr år. Plassen må være i bruk minst 347 døgn pr år for å unngå krav om tilbakebetaling. Det er viktig å presisere at institusjonen får betalt for 365 døgn. For en institusjon med 20 sengeplasser må minst 19 plasser være i bruk til en hver tid for å unngå tilbakebetaling.

Ingen er uenig om at plassene som det offentlige betaler for, bør være i bruk hver eneste dag. Det gjelder både i de offentlige sykehusene og de ideelle med avtale med et regionalt helseforetak. Men er det så enkelt?

Svaret på det er åpenbart nei siden flere institusjoner ikke klarer å oppfylle sin del av ytelsesavtalen. Derfor er det rimelig å stille spørsmålet; 
I hvilken grad bør det regionale foretaket ta ansvar for at plassene de har kjøpt er i bruk?

Vurderingsenhetene er "portvokterne"

Portvoktere inn i rusbehandling er Vurderingsenhetene og ikke fastlegen eller den kommunale ruskonsulenten. De aller fleste vurderingsenheter ligger i et offentlig sykehus som er "eid" av et regionalt helseforetak. 

Pasienter som skal i døgnbehandling innenfor Tverrfaglig Spesialisert Rusbehandling (TSB) må få innvilget rett til helsehjelp. Henvisningen vurderes av egne vurderingsenheter. Vurderingen skal skje i løpet av 10 virkedager. Den skal vurdere alvorlighetsgrad, om pasienten har rett til helsehjelp. Hvis ja skal de avgjøre nivå på behandlingen. Med nivå menes om pasienten skal ha poliklinikk, dag- eller døgnbehandling. 

Det er grunn til å stille spørsmål om helseforetakene bør ta et større ansvar for at plasser som er kjøpt inn, faktisk er i bruk. Fagområdet TSB er tjent med at vi har et mangfoldig tilbud innenfor behandling. Institusjonene skal selvfølgelig gi et kunnskapsbasert behandlingstilbud med tilstrekkelig antall med relevant fagutdanning. Men diskusjonen om foretakene har et ansvar for at kjøpte plasser er i bruk bør tas og ikke avveies uten videre.

Hva kan være grunnene til at institusjonene ikke har fullt hus til en hver tid?
Det er flere grunner til hvorfor alle plassene ikke er i bruk. Hovedgrunnene er manglende innsøkning til enkelte institusjoner og krevende logistikk.

Vi tillater oss å mene noe om ulike utfordringer som institusjonene opplever:

Manglende innsøking

Institusjonene er avhengig av at pasientene vil til nettopp deres institusjon. Det betyr at institusjonen må sikre at de har et godt faglig innhold som pasientene ønsker seg. De beste ambassadørene for institusjonene er tidligere pasienter.

Men insitusjonene må også gjøre seg kjent for personene som sitter i vurderingsenhetene. Kunnskap om hvilket tilbud institusjonene gir er varierende. I følge Helse Norge er ventetiden, som gjenspeiler innsøkningen, svært varierende. Ventetiden varierer fra 1 uke og opptil 30 uker. I hvilken grad opplyses pasientene tilstrekkelige om de ulike behandlingtilbudene og ventetider?

For det bør ikke være slik at insitusjonene må bruke kroner på markedsføring, penger som skulle gått til pasientbehandlingen.

Brukermedvirkning

I vårt lovverk har pasienten stor grad av brukermedvirkning når det gjelder å velge hvilken institusjon en ønsker å gjennomføre sin behandling i. Vi vet at brukermedvirkning gir bedre resultatoppnåelse.  Noen institusjoner har tradisjonelt vært mer populære enn andre, slik som for eksempel Tyrili. Pasientene har valgt å vente på plass selv om det har gått ut over behandlingsfristen som er satt. Det er lov så lenge pasienten er klar over hva vedkommende gjør og blir orientert om alternativer.

Avbrudd i behandlingen

Noen ganger er det slik at pasientene avslutter behandlingen før tiden, enten frivillig eller ved såkalt dropout. Da skal institusjonen gjøre en jobb for å få pasienten tilbake i behandling.

I den perioden hvor sengen er "kald" har ikke institusjonen rett til å telle plassen slik at de får betaling for den. For dem som husker historien fra Bergensklinikken var dette en av årsakene til konflikten der. Hvor lenge kan institusjonen kreve betaling for pasient som ikke er til stede?

Når det er klart at pasienten IKKE skal tilbake, kan plassen tilbys til en ny pasient. Det er ikke alltid at pasienten er klar til å reise inn på kort varsel. Flere har innstilt seg på en dato for inntak lenger frem i tid og har behov for å planlegge innleggelsen. 

Avrusing som flaskehals

Flere institusjoner melder om at ventetiden til avrusning bidrar til at plasser står tomme. Det gjelder for dem som har behov for medisinsk overvåking under hele eller deler av avrusningen. Vi vet ikke hvor stort dette problemet er i dag, men vi hører om dette fra tid til annen.

Avvikling av Fritt behandlingsvalg

Fritt behandlingsvalg er under avvikling. De Helfo-godkjente institusjonene har ikke tatt inn nye pasienter i 2023. De aller fleste pasientene som kom inn i 2022 vil avslutte sin behandling i løpet av første halvår 2023.

Disse institusjonene har hatt ca 200 pasienter inne til en hver tid i følge de kvartalsvise rapportene fra Helsedirektoratet. Så lenge vi har ledig kapasitet så er det grunn til å tro at det er overkapasitet på døgnbehandlingsplasser. Når ca 200 døgnbehandlingsplasser forsvinner i løpet av første halvår så vil mest sannsynlig ca 200 pasienter trenge et behandlingssted fra sommeren. Hvis det er riktig vil det være flere pasienter til fordeling blant de ideelle med avtale og de offentlig rusavdelingene. Så fremt dette er pasienter som ellers ikke ville søkt behandling.

Overbelegg

Noen av de større institusjonene kan i perioder med økt innsøking ha overbelegg. Det betyr at de har inne flere pasienter enn de har avtale om. Dette kan de gjøre fordi avkortingen regnes ut på årsbasis. Institusjonen med 20 plasser kan i perioder ha 21 pasienter inneliggende for å møte "dårligere" tider hvor de har færre enn 19 pasienter. (jmf regnestykket i teksten over)

Ulike beleggskrav til offentlig og ideelle rusavdelinger

Flere peker på at det er forskjellig beleggskrav til offentlige rusavdelinger og ideelle institusjoner. Der de ideelle har 95 prosent krav har offentlige avdelinger krav om 85 prosent.

De undersøkelser vi har gjort gir flere svar. Flere peker på at de offentlige har flere korttidsplasser som avrusning og utredning. Med flere pasienter inn er det mer krevende logistikk. Andre sier at offentlige rusavdelinger ikke har beleggskrav i den forstand at det ikke har betydning for økonomien på kort sikt. Men de avdelingsledere vi har hatt kontakt med sier de har et "pes" på at plassene skal være i bruk. Konsekvensene på noe lengere sikt er nedtrekk i budsjett for senere år.

Faglige krav

Hvordan håndterer institusjonene de ansatte i perioder hvor belegget er under 95 prosent? Alle institusjoner har krav om faglig forsvarlig bemanning og bemanningen beregnes ut fra at alle plassene er i  bruk. Lavere belegg og krav om tilbakebetaling kan bety færre ansatte og lavere faglig kvalitet. En opp- og nedskalering av antalll ansatte kan gå utover den faglige kvaliteten.  

Alle punktene over er viktige spørsmål som for enkelte institusjoner kan bety være eller ikke være. Mange institusjoner har ofte lav egenkapital da drift av en helseinstitusjon ikke skal generere overskudd.  
Vi ber derfor de regionale helseforetakene om å vise varsomhet i kravene om tilbakebetaling for dem som ikke har klart beleggskravet.